1 ความคิดรวบยอด
       กระแสไฟตรงแบบเป็นช่วงๆ คือ กระแสไฟตรงที่มีช่วงกระตุ้นและช่วงพักสลับกัน การกระตุ้นกล้ามเนื้อและเส้นประสาทด้วยกระแสไฟตรงแบบเป็นช่วงๆ สามารถทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อและเส้นประสาท ความสามารถในการหดตัวของกล้ามเนื้อขึ้นกับปัจจัย 2 ประการ คือ 1) ปัจจัยในตัวเนื้อเยื่อ(กล้ามเนื้อและเส้นประสาท) 2) ปัจจัยเรื่องกระแสไฟฟ้า หากกล้ามเนื้อนั้นมีเส้นประสาทมาเลี้ยงอย่างปกติ (innervated muscle) ก็จะเกิดการตอบสนองได้ง่าย ความแรงของกระแสที่ใช้ขึ้นกับระดับ threshold ของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อนั้น หากกล้ามเนื้อนั้นเป็นกล้ามเนื้อชนิดที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง (denervated muscle) ก็จะเกิดการตอบสนองได้ยากกว่า และหากต้องการให้กล้ามเนื้อนั้นเกิดการตอบสนอง/หดตัว จะต้องปรับช่วงกระตุ้น ช่วงพัก และชนิดของกระแสไฟ ให้เหมาะสม กับกล้ามเนื้อนั้น ซึ่งขึ้นกับระดับ threshold ของกล้ามเนื้อ

2. จุดประสงค์เชิงพฤติกรรม

     เมื่อจบการเรียนการสอนนี้แล้ว นักศึกษาสามารถ
        1. อธิบายวิธีประยุกต์ใช้กระแสไฟ IDC ทางคลินิกได้อย่างถูกต้อง
        2. อธิบาย ผลการกระตุ้น ข้อบ่งชี้และข้อควรระวัง จากการใช้เทคนิคกระตุ้นด้วยกระแสไฟ IDC
        3. อธิบายความสัมพันธ์ระหว่าง ช่วงพัก ช่วงกระตุ้น และความแรงกระแสได้อย่างถูกต้อง
        4. แสดงวิธีการกระตุ้นด้วยกระแสไฟ IDC ได้อย่างถูกต้อง

3. เนื้อหา

   1. กระแสไฟ IDC เป็นกระแสไฟที่นิยมใช้เพื่อกระตุ้นกล้ามเนื้อและเส้นประสาททางคลินิก ในการทำหาจุดมอเตอร์ เส้นโค้งเอสดี ชะลอการลีบเล็กของกล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาท (denervated muscle) กระตุ้นกล้ามเนื้อให้ทำงาน (FES)
   2. เทคนิคที่ใช้กระตุ้นสามารถใช้ได้ทั้งเทคนิค monopolar และ bipolar technique
   3. วัตถุประสงค์ของกระกระตุ้น ส่วนใหญ่เพื่อให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อ หากกล้ามเนื้อนั้นยังมีเส้นประสาท (innervated muscle) ความแรงของไฟที่ใช้ขึ้นกับ threshold ของเส้นประสาทที่มาเลี้ยงกล้ามเนื้อ หากกล้ามเนื้อนั้นขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง (denervated muscle) ความแรงของไฟขึ้นกับ threshold ของกล้ามเนื้อนั้น
   4. ก่อนที่การใช้กระแสไฟ IDC เพื่อกระตุ้น จะต้องทราบถึง จุดประสงค์ที่จะกระตุ้น ลักษณะคลื่น ช่วงกระตุ้น และช่วงพัก ที่เหมาะสมจึงจะเห็นการตอบสนองของเนื้อเยื่อ หากต้องการกระตุ้นกล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยงมีความจำเป็นต้องหาค่าช่วงกระตุ้นและความแรงที่เหมาะสมก่อนเสมอ
   5. การเพิ่มความเข้มกระแส ช่วงการกระตุ้น และลดช่วงพัก (เพิ่มความถี่) ของการกระตุ้น ต่างก็เป็นการเพิ่มปริมาณกระแสเฉลี่ยของกระแสที่กระตุ้น แต่ผลการตอบสนองต่อเนื้อเยื่อมีความแตกต่างกัน กล่าวคือ หากเพิ่มความเข้มกระแส จะสามารถกระตุ้นกล้ามเนื้อที่อยู่ในชั้นลึกให้เกิดการหดตัวมากขึ้น หากเพิ่มช่วงกระตุ้นจะช่วยให้ใยกล้ามเนื้อถูกกระตุ้นมากขึ้น และหากลดช่วงพัก (เพิ่มความถี่) กระตุ้นจะทำให้กล้ามเนื้อหดตัวถี่ขึ้น
       

4. กิจกรรมการเรียนการสอน
    
    4.1 ขั้นนำ
   ผู้สอนทบทวนเรื่อง กระแสไฟแกลแวนิก และเทคนิคการใช้กระแสไฟแกลแวนิกในชั่วโมงที่ผ่านมา และชี้ประเด็นให้เห็นว่า กระแส IDC เกิดจากกระแสไฟแกลแวนิกที่มีช่วงพักสลับกับช่วงกระตุ้น และสามารถทำให้เกิดการหดตัวของกล้ามเนื้อ จากนั้นแจ้งวัตถุประสงค์และกิจกรรมการเรียนการสอน
  
   4.2 ขั้นสอน: เสนอปัญหา/เนื้อหา
   ผู้สอนแจกใบงานซึ่งเป็นประเด็นปัญหาให้กับผู้เรียนแต่ละคนในกลุ่มย่อย

    4.2.1 กิจกรรมไตร่ตรองรายบุคคล
   ผู้เรียนทำความเข้าใจกับใบงานซึ่งเป็นประเด็นปัญหาเกี่ยวข้องกับการใช้กระแสไฟ IDC ในผู้ป่วยกรณีต่างๆ เช่น กล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทและกล้ามเนื้อที่มีเส้นประสาทมาเลี้ยง และการพิจารณาเลือกเทคนิค และลำดับขั้นตอนของการกระตุ้นต่อปัญหาผู้ป่วยในกรณีต่างๆ โดยผู้เรียนจะเป็นผู้คิดพิจารณาด้วยตนเองอย่างอิสระตามลำพัง มิให้ปรึกษาหารือกัน ซึ่งผู้เรียนสามารถค้นคว้าเพิ่มเติมได้จากเอกสารประกอบการสอนหรือหนังสือในห้องสมุดเพิ่มเติมได้หากต้องการ โดยผู้สอนพยายามกระตุ้นเร่งเร้าให้ผู้เรียนอ่านและตอบประเด็นปัญหาในใบงานอย่างไตร่ตรอง และพยายามสรุปประเด็นเนื้อหาและหาคำตอบในใบงานเป็นคำพูดของตนเอง และพยายามเขียนเป็นแผนภูมิ หรือ concept map เพื่ออธิบายให้เพื่อนในกลุ่มย่อยต่อไป

    4.2.2 กิจกรรมไตร่ตรองระดับกลุ่มย่อย
   หลังจากที่ผู้เรียนได้มีโอกาสใช้กระบวนการคิดของตนเองแล้ว ให้ผู้เรียนได้รวมกลุ่มย่อยกับเพื่อนที่ได้แบ่งกันไว้แล้ว เพื่อให้ผู้เรียนได้แลกเปลี่ยนความคิดเห็นของตนเองกับเพื่อนๆสมาชิกในกลุ่ม ได้มีโอกาสเปรียบเทียบในสิ่งที่ตนเองคิดกับผู้อื่นโดยการนำเสนอเนื้อหาของตนเองที่ได้บันทึกไว้กับเพื่อนในกลุ่มซึ่งขณะที่นั่งฟังเพื่อนนำเสนอ ร่วมกันอภิปรายและช่วยกันสรุปแนวคิดดังกล่าวนั้นให้เป็นแนวคิดของกลุ่ม ในรูปแผนภูมิมโนมติ (concept map) หรือตารางเพื่อนำเสนอในกลุ่มใหญ่ต่อไป

   4.2.3 การเสนอผลและแลกเปลี่ยนข้อคิดเห็นต่อกลุ่มใหญ่
   ผู้สอนสุ่มกลุ่มผู้เรียนให้ส่งตัวแทนของกลุ่มเพื่อนำเสนอแนวคิดต่อประเด็นที่ให้ตามใบงานของกลุ่มต่อกลุ่มใหญ่ โดยผู้สอนเร่งเร้าการมีส่วนร่วมของกลุ่ม ร่วมกันอภิปรายแสดงเหตุผลและความคิดเห็นของตน ของกลุ่มย่อย ต่อกลุ่มใหญ่รวมเป็นความคิดเห็นของชั้น

   4.3 ขั้นสรุป
         ผู้สอนร่วมกับผู้เรียนร่วมกันสรุปแนวคิด หลักการ หรือความคิดรวบยอดของทักษะกระบวนการคิดอย่างมีวิจารณญาณ และสรุปเนื้อหาตามหลักสูตร
         เปิดโอกาสให้ผู้เรียนได้ซักถามประเด็นที่สงสัยทั้งหมด โดยเฉพาะในจุดที่ยังไม่เข้าใจ โดยผู้สอนจะอธิบายเพิ่มเติมจนผู้เรียนเกิดความเข้าใจทั้งหมดอย่างชัดเจน

   4.4 ขั้นพัฒนาทักษะ 
   1.ผู้สอนเปิดโอกาสให้ผู้เรียนได้ฝึกปฏิบัติการเอง โดยการจับคู่กับเพื่อนสลับเป็นหุ่นและผู้กระตุ้น โดยการกระตุ้นกล้ามเนื้อบริเวณแขน ด้วยกระแสไฟฟ้าชนิดต่างๆ โดยใช้เทคนิคกระตุ้นหลายชนิด ตามคู่มือปฏิบัติการจนเกิดความมั่นใจ รวบรวมปัญหาที่เกิดขึ้นขณะทำการกระตุ้น
   2.ร่วมกลุ่มย่อย เพื่ออภิปรายผลและปัญหาที่แต่ละคนพบจากการฝึก สรุปปัญหา และส่งตัวแทนเพื่อนำเสนอประเด็นปัญหาที่ได้รับมอบหมาย   3.เปรียบเทียบกับชนิดของเครื่องกระตุ้นกล้ามเนื้อและเส้นประสาทแต่ละชนิด
   
    4.5 ขั้นพัฒนาการนำไปใช้
    ผู้สอนเสนอประเด็นปัญหาเพื่อให้ผู้เรียนค้นคว้าผ่าน web page ในหัวข้อการประยุกต์ใช้เทคนิค iontophoresis ทางการแพทย์ปัจจุบัน: ความก้าวหน้าและเทคโนโลยีที่เกี่ยวข้อง โดยส่งรายงานภายใน 2 สัปดาห์
เปิดโอกาสให้ผู้เรียนนำเสนอผลงานและปัญหาของกลุ่มระหว่างการทำงานที่ได้รับมอบหมาย

5. การประเมินผล
   เมื่อสิ้นสุดการเรียนการสอนแล้วผู้สอนจะประเมินผลการเรียนการสอนดังต่อไปนี้
   1. ประเมินความรู้ความเข้าใจตามเนื้อหาในบทเรียน โดยการสอบย่อยท้ายในแต่ละเรื่อง โดยที่ทุกคนจะต้องทำข้อสอบอย่างเต็มความสามารถ โดยไม่ช่วยเหลือกันพยายามทำข้อสอบให้ดีที่สุด เพื่อพัฒนาความก้าวหน้าของตนเองและเพื่อให้กลุ่มประสบผลสำเร็จในที่สุด
   2. ประเมินความรู้ความเข้าใจในบทเรียนโดยใช้ผลงานผู้เรียนเป็นหลัก แบ่งออกเป็น
       1) ผลงานรายบุคคล เป็นผลงานที่ผู้เรียนแต่ละคนปฏิบัติขณะร่วมกิจกรรมการเรียนการสอน
       2) ผลงานของกลุ่ม เป็นผลงานที่ผู้เรียนปฏิบัติร่วมกันเป็นกลุ่มในระหว่างที่ร่วมกิจกรรม
   3. การสะท้อนผลการทำงานของกลุ่ม โดยให้แต่ละกลุ่มประเมินการทำงานของตนเอง แล้วเสนอผลการประเมิน และสิ่งที่ต้องการปรับปรุงต่อไป
   4. ประเมินกิจกรรมและกระบวนการเรียนรู้ของผู้เรียน โดยคณาจารย์ผู้ร่วมสอน โดยการสังเกตการทำกิจกรรมของผู้เรียนด้วยแบบประเมินพฤติกรรม และสุ่มสัมภาษณ์ผู้เรียนโดยแบบสัมภาษณ์

แนวคำถามแผนการสอนที่ 6

    1. หากต้องการกระตุ้นกล้ามเนื้อด้วยกระแสไฟฟ้าเพื่อให้เกิดการหดตัว จำเป็นต้องพิจารณาปัจจัยหลัก 2 ประการ ได้แก่อะไรบ้าง
        1) กล้ามเนื้อและเส้นประสาที่จะกระตุ้น ปกติหรือไม่
        2) กระแสไฟฟ้าที่ใช้กระตุ้น มีลักษณะ รูปแบบกระแสอย่างไร ช่วงพัก ช่วงกระตุ้น ความแรงเหมาะสมหรือไม่)
    2. กระแส IDC มักใช้กระตุ้นกล้ามเนื้อและเส้นประสาทในกรณีต่างๆ ดังต่อไปนี้
        1). ทำ SD curve
        2). หา motor point
        3). denervated muscle
        4). FES
    3. การเพิ่มความเข้มกระแส เพิ่มช่วงการกระตุ้น และลดช่วงพัก (เพิ่มความถี่) ต่างก็เป็นการเพิ่มปริมาณกระแสเฉลี่ยของกระแสไฟที่ใช้กระตุ้น แต่ผลการตอบสนองของเนื้อเยื่อต่อกระแสไฟฟ้า จะมีความเหมือนหรือแตกต่างกันอย่างไร จงอธิบายถึงความเป็นไปได้ต่อกรณีต่างๆดังกล่าว

1. คำชี้แจง
   1. หลังจากนักศึกษาได้อ่านเนื้อหาเรื่อง การกระตุ้นด้วยกระแสไฟตรงแบบเป็นช่วงๆ (ได้มอบหมายให้อ่านล่วงหน้าก่อนการเรียนการสอน) ให้พิจารณาประเด็นปัญหาที่ให้ โดยนักศึกษาจะต้องเป็นผู้พิจารณาด้วยตนเอง ไม่ปรึกษาหารือผู้อื่น ใช้เวลา ประมาณ 20 นาทีี
   2. จากนั้นให้นักศึกษารวมกลุ่มย่อย และปรึกษาหารือกัน แลกเปลี่ยนความคิดเห็นซึ่งกันและกันกับเพื่อนๆในกลุ่ม เป็นเวลาประมาณ 20 นาที
  3. นำเสนอข้อสรุปที่ได้ในกลุ่ม ใช้เวลากลุ่มละ 5 นาที

   1) ท่านเชื่อหรือไม่ เพราะเหตุใด ให้แสดงเหตุผลประกอบ
       1. กระแสไฟ IDC เป็นกระแสที่สามารถปรับ ลักษณะคลื่น ช่วงกระตุ้น ช่วงพัก และความแรงกระแสได้
อย่างเหมาะสมกับการตอบสนองของเนื้อเยื่อ เช่น กล้ามเนื้อ และเส้นประสาท
       2. การเพิ่มความเข้ม เพิ่มช่วงกระตุ้น ลดความถี่ของการกระตุ้น ต่างก็เป็นการเพิ่มปริมาณกระแสเฉลี่ย แต่มีผลต่อการตอบสนองของเนื้อเยื่อต่างกัน ท่านเห็นด้วยกับประเด็นดังกล่าวหรือไม่ อย่างไร
       3. กระแสไฟ IDC มักใช้เพื่อ 1) หาจุดมอเตอร์ 2)ทำเส้นโค้งเอสดี 3) ชะลอการลีบเล็กของกล้ามเนื้อ 4) กระตุ้นกล้ามเนื้อให้ทำงานในกลุ่มผู้ป่วยอัมพาตครึ่งท่อน ท่านเห็นด้วยหรือไม่ อย่างไร
      4. หากท่านต้องการกระตุ้นกล้ามเนื้อปกติ (ที่มีเส้นประสาทมาเลี้ยง) ให้เกิดการหดตัวเป็นจังหวะ จะต้องใช้กระแสชนิดใด และปรับช่วงกระตุ้นและช่วงพักประมาณเท่าใด และกรณีที่ต้องกระตุ้นกล้ามเนื้อที่ขาดเส้นประสาทมาเลี้ยง จะต้องใช้กระแสชนิดใด และปรับช่วงกระตุ้นและช่วงพักประมาณเท่าใด จึงจะเห็นการหดตัวของกล้ามเนื้อ จงแสดงเหตุผลประกอบคำอธิบาย

  2) ในฐานะที่ท่านเป็นนักกายภาพบำบัด
หากท่านจำเป็นต้องใช้กระแสไฟ IDC เพื่อกระตุ้น 1) หาจุดมอเตอร์ 2)ทำเส้นโค้งเอสดี 3) ชะลอการลีบเล็กของกล้ามเนื้อ 4) กระตุ้นกล้ามเนื้อให้ทำงานในกลุ่มผู้ป่วยอัมพาตครึ่งท่อน ท่านจะมีวิธีกระตุ้นอย่างไร ในกรณีต่างๆดังกล่าว จงอธิบายอย่างละเอียดในประเด็นต่างๆดังต่อไปนี้
    1. ปรับไฟที่จะกระตุ้นอย่างไร ? (รูปคลื่น ช่วงกระตุ้น ช่วงพัก ความถี่ และความแรงของการกระตุ้น)
    2. กระตุ้นครั้งละนานกี่ชั่วโมง วันละกี่ครั้ง สัปดาห์/เดือนละกี่วัน และจะใช้เวลารักษานานเท่าไร
    3. ใช้เทคนิคใดเพื่อกระตุ้น (monopolar, bipolar technique etc…)
    4. มีลำดับขั้นตอนกระตุ้นอย่างไร
    5. จะต้องทราบข้อมูลเพิ่มเติมอะไรบ้างจึงจะมีความสมบูรณ์
    6. จงแสดงวิธีกระตุ้นมา 1 เทคนิค

-----------------------------------------------------------